Hälsodeklaration

Du som väljer att resa med oss behöver fylla i en hälsodeklaration innan resan. Detta för att vi ska kunna vara uppdaterade kring ev hälsotillstånd om något händer under turen, samt ha med oss relevant första hjälpen utrustning för gruppen.

Hälsodeklaration

Namn

Personnummer

Telefonnummer

E-post

Anhörig #1

Anhörig #2

Tar du regelbundet några mediciner, receptbelagda eller receptfria? Om ja, vilka?

Kommer du ta med dig några typer av mediciner, receptbelagda eller receptfria, som inte listats ovan? Om ja, vilka?

Har du några allergier (tex mat, mediciner, insekter osv)? Om ja, vilka? Hur yttrar de sig? Hur behandlar du och när ska vi oroa oss?

Har du någonsin haft en allvarlig allergisk reaktion? Om ja, beskriv.

Har du några andra tillstånd, mentala eller fysiska som kan påverka ditt deltagande i denna aktivitet? Om ja, beskriv.

Har du Astma, Diabetes, Kramper (Epilepsi), några Hjärt- och kärlrelaterade sjukdomar eller någon annan åkomma vi bör känna till? Om ja, beskriv.

Är du gravid?

Något annat vi bör känna till inför resan?

Intygar du att dina svar är sanningsenliga och att du inte avsiktligt undanhållit någon information som kan vara av vikt för din säkerhet på resan?